O direito ao tratamento da doença e os planos de saúde.

Como é de conhecimento geral e segundo dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), o aumento de preço anual das proteções nos últimos três anos foi superior a 13,5% em cada ano[1]. Isso fez com que nesses 3 (Três) anos mais de 3 milhões de brasileiros decidissem sair do plano de saúde por não encontrarem alternativas que caibam no bolso e acabaram optando por usar serviços de consulta e exames e recorrem ao Sistema Público de Saúde (SUS) em caso de emergência.

Porém, outros mesmo com os reajustes bem acima da inflação, ainda continuam a realizar o pagamento do plano particular. Desse modo, acreditam que ao necessitarem de intervenções cirúrgicas prescritas pelo médico serão atendidos sem que seja necessário qualquer outro tipo de desembolso ou mesmo qualquer negativa.

Contudo, não raras vezes o consumidor é surpreendido com a negativa do plano na cobertura de alguns procedimentos recomendáveis pelo médico que acompanha o paciente para tratamento da sua doença.

Em verdade, a inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não deve, por si só, ser considerada prática abusiva, porquanto busca amoldar os serviços oferecidos ao prêmio a ser pago pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio ao contrato.

Como efeito, é possível ao plano de saúde se limitar a doença a ser coberta, mas não o tipo de tratamento, pois somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura e amenizar os efeitos da enfermidade.

Nesse quadrante, a jurisprudência firmada no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que ainda que admitida a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Confira-se:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA CLÁUSULA ABUSIVA.

Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes.

Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp 7.865/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2014, DJe 05/03/2014)”.

Esse, inclusive, é também o entendimento já consagrado pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE – Deferimento de tutela de urgência a fim de determinar o fornecimento do equipamento neuronavegador para a realização da cirurgia cerebral recomendada à autora – Insurgência – Hipótese em que, considerados os elementos até o momento apresentados, era, realmente, caso de deferimento da providência – Probabilidade do direito e perigo de dano à saúde da agravada demonstrados – Recorrida que apresenta quadro de "lesão expansiva em topografia de tubérculo selar/região supra-selar com características de imagem sugestivas de meningioma, com compressão de quiasma optico" – Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade do procedimento cirúrgico com emprego do "neuronavegador" – Cobertura recusada sob o argumento de que o equipamento em questão não estaria previsto no Rol da ANS – Inteligência da Súmula 102 do TJSP – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade – Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJSP – Apelação 2077842-61.2019.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio de Godoy - 1ª Câmara de Direito Privado, data do julgamento: 04/06/2019)

“PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANO MORAL - Custeio de equipamento "neuronavegador" - Negativa de cobertura - Recusa inadmissível - Cobertura devida - Escolha do tratamento é atribuição do médico assistente e não da operadora - Aplicação das súmulas nº 608 do STJ e 102 deste Tribunal de Justiça - Abusividade caracterizada - Obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento (...). Sentença mantida - Recursos improvidos.”
(TJSP – Apelação 1001369-33.2015.8.26.0019, Relator: Salles Rossi - 8ª Câmara de Direito Privado, data do julgamento: 16/10/2018)

É importante frisar que compete exclusivamente ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente, assim como escolher a técnica necessária ao sucesso da intervenção cirúrgica prevendo o menor risco possível.

Assim, a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento/equipamento indicado pelo profissional da saúde, em prol do paciente, caracteriza nítida abusividade, em total afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, com o fim de afastar a injustificável recusa promovida pelos planos de saúde em relação as doenças contratualmente cobertas, necessário se faz recorrer ao Poder Judiciário com o escopo de obrigá-los a fornecer os equipamentos/medicamentos necessários para restabelecimento da saúde do consumidor, vez que é o médico, e não o plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica.

Paulo César Tavella Navega
Advogado cível sócio da Pedroso Advogados Associados e Professor de Direito Civil da Unifacp- Paulínia.

[1] http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-precos-de-planos-de-saude/historico-de-reajuste-por-variacao-de-custo-pessoa-fisica