Por: Paula Carmona Pedroso
Os pais de crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), muitas vezes, enfrentam dificuldades perante as Operadoras de plano de saúde para obter a cobertura aos tratamentos específicos para o TEA, como a terapia ABA (Applied Behavior Analysis) e outras abordagens terapêuticas recomendadas por especialistas.
Essa exclusão impede que os pacientes autistas recebam o cuidado adequado e pode acabar prejudicando o desenvolvimento social e cognitivo do paciente em tratamento.
De forma recorrente, os planos de saúde alegam que alguns tratamentos para o TEA não estão cobertos pela apólice porque não fazem parte do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, é importante entender que a Lei nº 14.454/2022, ao incluir o § 12 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), estabeleceu que o rol previsto pela ANS não é taxativo, mas é uma referência básica, de cobertura mínima, para os planos de assistência à saúde.
Assim, em caso de tratamento prescrito pelo médico que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela Operadora desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que exista recomendação de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, Lei 9.656/98).
A negativa de cobertura por parte da Operadora do plano de saúde, portanto, não pode se basear única e exclusivamente na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos previstos pela ANS, sendo obrigatória a cobertura do tratamento nas hipóteses acima destacadas, ainda que não haja previsão pela ANS.
Não obstante, há muitos contratos de plano de saúde que preveem a exclusão da cobertura para tratamentos específicos do TEA. Tais cláusulas, contudo, poderão ser consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, uma vez que a Operadora não pode limitar o direito ao tratamento de doença prevista pela Classificação internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), especialmente quando há recomendação médica de sua eficácia.
Portanto, caso fique demonstrada a inexistência de outro tratamento igualmente eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do paciente, deverá ser custeado pelo plano o método terapêutico indicado pelo profissional médico, apto a diagnosticar e indicar o melhor procedimento para o caso específico.
Não há dúvidas de que os pais buscam oferecer o tratamento mais adequado para que o filho autista seja estimulado a desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Entretanto, quando recorrem ao plano de saúde em busca do tratamento integral, se deparam com inúmeros entraves, como indisponibilidade de profissionais especializados, limitação de sessões, negativas de reembolso, e recusas de tratamentos e medicamentos.
Assim, é importante que os pais tenham conhecimento sobre os direitos garantidos aos filhos portadores de TEA quando se depararem com alguma negativa de cobertura por parte da Operadora do plano de saúde, de modo a evitar que o tratamento seja interrompido ou prejudicado por eventual negativa indevida pelo plano.
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